손해배상 청구서

신청인 성명			이메일
생년월일			연락처
주 소
사 고 일 자			사 고 시 간
사고현장 확인일자			사고현장 확인시간
사고차량번호			차종 및 모델
제조년월			구입년월
지사 담당자			연락처
사고현장 약도 및 내용기재 (도로명, 방향, 차로, 사고 주위 특정구조물 표기)
노선명			사고위치
사 고 경 위 【6하 원칙에 의거 작성(언제, 어디서, 누가, 무었을, 어떻게, 왜)】
* 위치 등은 최대한 정확하게 기술 요망(고속도로 이정 등 활용)
피 해 사 항	차량파손 사항			청구금액		▢ 제출서류 1. 영수증(견적서) 2. 피해차량 사진 3. 주민등록증 사본 4. 긴급출동확인서(보험사) 5. 블랙박스 영상, 기타
	1.
	2.
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	5.
	계

위 사고 내용에 대해서는 틀림이 없음을 확인하오며 만일 사실과 다를 경우에는 수령한 금액을 즉시 반환함은 물론 민․형사상의 책임을 감수할 것을 서약합니다.

2020.      .       .

신청인              (인)

(작성 예)

손해배상 청구서

성    명

홍길동

이메일

honggildong@hanmail.net

주민번호

000000-1000000

연락처

010-1234-1234

주    소

서울 동작구 00로 000

사 고 일 자

2019.00.00

사 고 시 간

14:50

사고현장

확인일자

2019.00.00

(지사담당자 작성)

사고현장

확인시간

15:40

(지사담당자 작성)

사고차량번호

28노0000

차종 및 모델

소나타EF

제조년월

0000.00.00

구입년월

0000.00.00

지사 담당자

000(지사담당자 작성)

연락처

000)000-0000(지사담당자 작성)

사고현장 약도 및 내용기재 (도로명, 방향, 차로, 사고 주위 특정구조물 표기)

노선명

중앙선

사고위치

중앙선(춘천) 홍천IC 진출 부근

부산 방향 ⇩	중앙분리대	춘천 방향 ⇧ 포트홀 (지름30cm) 1차로			홍천IC
			2차로

사 고 경 위  【6하 원칙에 의거 작성(언제, 어디서, 누가, 무었을, 어떻게, 왜)】

중앙선 춘천방향 진행 중 홍천 IC 빠져나가는 위치쯤에서 1차로 좌측바퀴 위치쯤에 도로가 파인 곳에 웅덩이가 생겨 자차가 진행하면서 왼쪽 앞 타이어가 파손 됨

사고 후 약 200m 서행하면서 갓길에 정차하였고 보험사 긴급구난서비스를 신청

피 해

사 항

차량파손 사항

청구금액

▢ 제출서류

(제출목록을 기재하세요)

1. 영수증(견적서)

2. 피해차량 사진

3. 주민등록증 사본

4. 긴급출동확인서(보험사)

5. 블랙박스 영상, 기타

1. 타이어 운전석 앞 1개 교체

150,000

2.

3.

4.

5.

계

150,000

※ 위사고 내용에 대해서는 틀림이 없음을 확인하오며 만일 사실과 다를 경우에는

수령한 금액을 즉시 반환함은 물론 민․형사상의 책임을 감수할 것을 서약합니다.

2020.      .       .

신청인  홍  길  동  (인)